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La Dre Florence Bouvet-Bouchard est médecin de famille et chargée d’enseignement clinique au GMF-U Notre-Dame. La Dre Marie Leclaire est psychologue clinicienne, superviseure d’internats et professeure adjointe de clinique au GMF-U Notre-Dame. La Dre Marie-Pierre Codsi est médecin de famille au GMF-U Notre-Dame et coprésidente de la Formation PARTENAIRES à l’Université de Montréal. M. Vincent Montpetit est patient partenaire et étudiant au doctorat en psychologie à l’Université du Québec à Montréal. |
Cas clinique
Cet après‑midi, Mme Bertrand, que vous connaissez depuis quelques années, a rendez‑vous à votre bureau pour le suivi d’une visite au service des urgences. Elle vous raconte qu’elle est en arrêt de travail depuis quatre semaines, à la suite d’un traumatisme crâniocérébral léger. Elle a des antécédents d’arrêts de travail prolongés. Elle rapporte aujourd’hui quelques symptômes persistants. Elle mentionne en début d’entretien qu’elle souhaite que vous prolongiez de trois mois son arrêt de travail afin de lui permettre de bien récupérer. Vous craignez que cet épisode se chronicise également. Vous vous sentez dans une impasse… Quelle sera votre réponse ? Vous envisagez deux options :
Scénario A : Vous prolongez de deux semaines l’arrêt complet, puis prescrivez d’emblée un retour progressif au travail en soutenant que le traitement passe par la reprise des activités. La patiente prend le formulaire que vous lui remettez et quitte votre bureau sans en dire davantage, la mine basse.
Scénario B : Vous acquiescez à la demande de la patiente en prolongeant de trois mois l’arrêt de travail et fixez un rendez‑vous de suivi dans six semaines, car vous vous dites que, de toute façon, ce cas risque d’être long. Après le départ de Mme Bertrand, vous vous demandez comment vous allez bien justifier votre décision auprès de ses assurances.
Et si une autre option s’offrait à vous ?
Le mystère d’une relation qui soigne
En psychologie clinique, les données sont claires : c’est l’alliance thérapeutique qui est considérée comme la variable la plus importante pour prédire l’efficacité d’une psychothérapie, au-delà des techniques et des approches utilisées1. En médecine, l’alliance thérapeutique est associée à des effets positifs dans divers domaines2-5. Cependant, ce concept reste peu abordé, et le vocabulaire disponible pour décrire les aléas d’une relation thérapeutique demeure limité6. L’alliance est ainsi rarement investie comme un véritable outil clinique dans la pratique médicale. Les médecins expérimentés y reconnaîtront sans doute un art qu’ils ont développé instinctivement au fil de leur pratique. Nous vous proposons ici de vous tourner vers le domaine de la psychologie, dans lequel la recherche a abondamment éclairé cet angle mort médical.
Qu’est-ce qu’on entend par « alliance thérapeutique » ?
La définition la plus consensuelle de l’alliance thérapeutique est celle de Bordin (1979)7, qui la détaille en trois composantes interreliées :
- Une entente entre le patient et le clinicien, quant aux objectifs de la psychothérapie ;
- L’attribution des tâches nécessaires pour atteindre ces objectifs ;
- L’établissement d’un lien affectif fondé sur la confiance mutuelle entre le clinicien et le patient.
Dans les recherches les plus récentes, on a toutefois affiné cette conceptualisation en insistant désormais sur le caractère dynamique, intersubjectif et collaboratif du processus relationnel8. L’alliance thérapeutique n’est donc plus considérée comme un état figé : elle évolue au cours de la relation de soins, pouvant traverser des phases de tension, suivies de moments de réparation. Ces tensions, voire ces microtensions relationnelles, appelées ruptures d’alliance en psychologie, sont aujourd’hui au cœur des études, car leur gestion par la dyade patient-clinicien influence l’issue thérapeutique.
Il est important de préciser qu’une rupture d’alliance ne signifie pas un échec relationnel ou thérapeutique. Elle traduit plutôt une perturbation dans la collaboration qui, une fois reconnue et gérée, offre une réelle occasion de renforcer la confiance mutuelle. En effet, les relations thérapeutiques qui traversent des ruptures, suivies de réparations efficaces, tendent à devenir plus solides et authentiques que celles où les tensions restent non repérées ou non résolues. Du point de vue d’un modèle de partenariat, ce concept apparaît fort utile pour représenter le travail actif de coconstruction dynamique vécu dans les consultations médicales. Patients et médecins travaillent constamment, souvent même sans s’en rendre compte, à relever et à réparer les ruptures d’alliance qui affaiblissent leur capacité à collaborer vers des objectifs communs.
Cas clinique
Discours interne de la patiente avant son rendez‑vous
J’appréhende le rendez‑vous de suivi avec mon médecin. Je lui ai déjà demandé à quelques reprises des arrêts de travail dans le passé. Que va‑t‑il penser de ma demande de prolongation ? Que je suis paresseuse et profiteuse ? Pourtant, j’adore mon travail ! Je n’ai vraiment pas de chance avec ma santé depuis quelques années. Et là, je crains que ma commotion cérébrale soit la goutte qui fasse déborder le vase. Avec tout ce stress qu’il y a au travail, je ne vois pas comment je pourrais répondre aux demandes de mon patron en traînant le boulet des symptômes qui persistent. Si j’y retourne dans cet état, j’ai l’impression que ce n’est qu’une question de temps avant que je frappe un autre mur, qui, lui, pourrait me faire réellement sombrer. J’en ai parlé avec mon psychologue, et il est d’accord avec moi. Lorsque je rencontrerai mon médecin, je ne perdrai pas de temps et lui exprimerai mes besoins pour ce qui est de la prolongation de mon arrêt de travail. Si je prends trois mois de plus pour récupérer, je suis convaincue que j’aurai la capacité de répondre aux exigences du travail…
Tensions dans le cabinet : des ruptures de retrait et de confrontation
La littérature nous invite à distinguer deux types de ruptures d’alliance, selon que la réaction en soit une de retrait ou de confrontation. Nous les résumons et distinguons dans le tableau I9. La description de ces types de ruptures devrait vous permettre de les reconnaître dans la réaction du médecin des deux scénarios proposés en début d’article. Comme nous l’avons expliqué, les moments de rupture représentent une occasion de renforcer l’alliance thérapeutique, qu’il s’agisse d’une rupture de retrait ou de confrontation.
Comment repérer des ruptures d’alliance ?
Afin de repérer une rupture d’alliance, on peut s’appuyer sur divers indices, appelés marqueurs d’alliance en psychologie, qui sont résumés au tableau II10. On peut distinguer deux types de marqueurs11 :
- Marqueurs interpersonnels : ce sont les indices observables pendant l’interaction ;
- Marqueurs émotionnels : ce sont les indices ressentis. Ils sont liés aux émotions vécues pendant la consultation.
Il est important de noter que de multiples facteurs peuvent influencer la capacité d’une personne à percevoir les ruptures d’alliance, y compris les dynamiques de pouvoir qui sont inhérentes aux relations de soins. Il n’est donc pas impératif que les deux membres de la dyade aient perçu une rupture pour que celle-ci existe et qu’il soit pertinent de participer à la démarche de réparation.
Du « patient difficile » à la rupture de partenariat
Il n’est pas toujours évident de repérer les ruptures d’alliance et d’y réagir de façon constructive. Il faut être capable d’écouter ce qui se passe en soi et dans la relation, tout en résistant au réflexe de poser l’étiquette du « patient difficile » ou du « médecin sans empathie » lorsque des émotions inconfortables sont ressenties. Heureusement, il est possible, pour les médecins et les patients, d’apprendre et de s’exercer à bien repérer les ruptures. Parmi les principales compétences qui permettent la détection de ruptures d’alliance, nous retrouvons la conscience de soi (écoute de sa propre subjectivité), la sensibilité interpersonnelle et la régulation des affects qui permet, par exemple, de résister à l’hostilité manifestée lors d’une rupture de confrontation10.
La proposition d’utiliser le concept de l’alliance dans un contexte de partenariat pourrait se résumer ainsi : en cas de difficultés, rediriger l’attention sur l’alliance entre les partenaires plutôt que chercher à caractériser l’autre personne. Par exemple, dans le scénario A, le fait que la patiente présente une réaction de retrait (évitement, mine basse, absence d’expression de son ressenti) ne signifie pas que le médecin soit un mauvais partenaire. Le vécu interne et émotionnel ne renseigne en effet jamais tant directement sur l’autre que sur le lien de collaboration. Les marqueurs de rupture d’alliance agissent donc comme une boussole dont les deux acteurs peuvent se servir pour sonder l’état de l’alliance.
Comment réparer une rupture d’alliance ?
Après avoir détecté une rupture d’alliance, plusieurs voies d’action peuvent mener à une réparation. Il n’y a pas de recette précise à suivre, mais plutôt certains principes qui peuvent vous guider. D’ailleurs, beaucoup de processus de réparation se font de manière naturelle et informelle et sont initiés tant par les médecins que par les patients.
Premier principe : explorer les perspectives (possiblement fort différentes) qu’ont les deux acteurs des buts, des rôles ou des objectifs qu’ils se donnent.
Cela demande l’écoute active de la perspective de l’autre, mais également la capacité d’expliciter et de clarifier ses propres buts, tâches ou rôles, ce qui n’est pas toujours aussi évident qu’il n’y paraît. En effet, arriver à nommer ses propres attentes et besoins peut parfois demander un certain travail personnel réflexif, car ceux-ci sont parfois intériorisés, inconscients ou considérés à tort comme « évidents » pour tout le monde. Par exemple, beaucoup de patients rapportent leur surprise de découvrir les nombreux besoins implicites et jamais exprimés des cliniciens que sont l’importance de la chronologie dans le récit des symptômes, les responsabilités médico-légales associées à certains enjeux, etc.
Deuxième principe : utiliser des stratégies de métacommunication.
La métacommunication, en résumé, c’est d’être capable de parler de ce qui est en train de se passer dans la pièce. Dans une optique de réparation d’alliance, il s’agit d’être en mesure d’aborder les enjeux de communication perçus dans la relation et de le faire en partenariat. Voilà qui est bien simple à dire, mais, encore une fois, pas toujours facile à faire, car il s’agit d’ouvrir une discussion, alors qu’on peut se sentir soi-même sous tension. Il faut donc s’armer d’un peu de courage, de curiosité et de créativité. Le jeu en vaut cependant la chandelle, car aborder la rupture en partenariat est la clé de voûte de l’alliance thérapeutique, et les stratégies de métacommunication sont reconnues comme très efficaces pour renforcer le lien de confiance et de collaboration12.
Il existe plusieurs stratégies de métacommunication, que l’on peut classer selon leur fonction dans l’interaction13-15. Nous donnons dans le tableau III13-15 des exemples de stratégies de métacommunication verbales. Ces catégories ne sont pas rigides ; en effet, une même stratégie peut remplir plusieurs fonctions à la fois.
Les habiletés de métacommunication, détaillées dans le tableau III13-15, ne sont pas réservées aux cliniciens. Les patients développent et mobilisent aussi ces stratégies pour réguler la relation de soin. En exprimant leurs besoins, malaises ou incompréhensions, ils contribuent à maintenir ou à restaurer l’alliance, même en contexte de tension. Cette participation demande souvent courage et réflexivité, surtout face aux rapports de pouvoir implicites qui peuvent exister dans la relation. Reconnaître ces interventions comme des marques d’engagement est essentiel. Accueillir les initiatives de réparation avec ouverture est une composante importante d’une posture de partenariat qui favorise la consolidation de l’alliance thérapeutique.
Cas clinique
Exemples de démarche de réparation
Dans le scénario A, démarche initiée par la patiente :
« J’aimerais comprendre : pourquoi pensez‑vous qu’un retour progressif dès maintenant soit si important ou aidant ? Je veux souligner le fait que je crains vraiment de frapper un autre mur si je reprends bientôt mon travail. J’ai l’impression que je ne suis pas prise au sérieux. Peut‑être me suis‑je mal exprimée sur l’ampleur de mes symptômes ? Je veux retourner travailler, d’autant plus que j’aime ce que je fais. Cependant, je suis convaincue que le retour au travail devrait attendre si on veut que ce soit une réussite. Est‑ce que cela a du sens pour vous ? »
Dans le scénario B, démarche initiée par le médecin :
« Afin que nous puissions prendre une décision ensemble, j’aurais besoin, de mon côté, de vous préciser quelques éléments. D’abord, on sait qu’en général, plus une personne reste longtemps en arrêt de travail, plus le retour au travail est difficile. Dans nos guides de pratique, on encourage d’ailleurs les médecins à éviter de prescrire d’emblée des arrêts de plusieurs mois. Ensuite, il faut savoir que, pour pouvoir prescrire un arrêt de travail, je dois évaluer deux éléments : premièrement, je dois me prononcer médicalement sur les symptômes qui vous rendent inapte au travail et, deuxièmement, je dois m’assurer que l’arrêt de travail est véritablement thérapeutique, c’est‑à‑dire qu’il facilite votre rétablissement. Permettez‑vous que nous explorions cela ensemble ? »
Conclusion
L’alliance thérapeutique, loin d’être figée, suit le fil de la relation : elle peut connaître des tensions, mais aussi des réparations qui renforcent le lien et deviennent une porte ouverte vers une démarche authentique, créative et collaborative. Dans cette dynamique, le patient n’est pas seulement porteur de son vécu de la maladie, mais aussi d’un savoir relationnel précieux.
En intégrant une posture de curiosité et de réflexivité, cliniciens et patients peuvent donc apprendre à utiliser leur subjectivité comme outil de soins. Certes, les ruptures d’alliance ne pourront pas toutes être réparées. Parfois, les points de vue ne pourront pas être réconciliés. Mais oser la métacommunication, en s’intéressant à la perspective de l’autre et en rendant la sienne plus consciente, n’est jamais contre-indiqué. Travailler à réparer les bris d’alliance, c’est entrer pleinement dans le partenariat. Cela permet de transformer les consultations en espaces d’apprentissage mutuel. Et c’est peut-être là que se cache le vrai cœur des soins !
Date de réception : le 27 juillet 2025
Date d’acceptation : le 25 août 2025
Ce que vous devez retenir
- L’alliance thérapeutique est un outil clinique dynamique qui se construit, se tend et se répare en partenariat avec le patient.
- Les tensions relationnelles, loin d’être des échecs, sont des occasions de renforcer la confiance et la collaboration thérapeutique.
- La métacommunication permet d’aborder les malentendus et les émotions pour coconstruire une relation authentique et soignante.
Les Dres Florence Bouvet‑Bouchard, Marie Leclaire et Marie‑Pierre Codsi ainsi que M. Vincent Montpetit n’ont signalé aucun conflit d’intérêts.
Bibliographie
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