Dans l’article du mois de mai, nous avons vu que le moyen le plus simple de se faire payer dans le délai de 90 jours de la prestation de service est de modifier la facture initiale et de la soumettre de nouveau. Dans le cas du tarif horaire ou des honoraires fixes, il faut attendre que la facture paraisse à votre état de compte. Traitons donc des différents moyens de corriger des factures après ce premier délai de 90 jours de la prestation du service.

Correction d’une facture dans les 90 jours de l’inscription au plus récent état de compte

Lorsqu’une facture est inscrite à un état de compte, une première fois ou de façon répétée, la RAMQ permet au médecin de la corriger à l’intérieur d’un délai de 90 jours de la date de la plus récente inscription. Pour ce qui est du mode à l’acte, il ne s’agit pas d’une refacturation, mais bien d’une « modification » d’une facture existante. Depuis la mise en place du système actuel de traitement de la facturation à l’acte, il est possible de changer à plusieurs reprises une facture déjà présentée sans en créer une nouvelle. Le fonctionnement est différent dans le cas du tarif horaire ou des honoraires fixes, car il faut alors créer une nouvelle facture. La RAMQ traite cette démarche comme une « refacturation ».

Le médecin qui soumet ses factures avec FacturActe doit faire les modifications ou annulations avec la même application. Une agence peut corriger ou changer une facture qu’elle a présentée ou qu’une autre agence a produite, tant qu’elle a un lien d’affaire avec le médecin au moment de soumettre la facture et que l’agence précédente n’en a plus.

La considération spéciale

À l’occasion, un complément d’information est requis pour traiter une demande de paiement à tarif horaire ou à honoraires fixes. Un médecin peut alors joindre le formulaire « Document complémentaire–Considération spéciale » (formulaire 1944) dûment rempli à sa facture. Selon le mode en cause, il doit parfois obligatoirement l’envoyer par les services en ligne, d’autres fois, en version papier. Voyez la page explicative associée à ce formulaire sur le site de la RAMQ.

Lorsque vous devez fournir des documents additionnels ou des pièces justificatives pour la facturation à l’acte, vous devrez le plus souvent faire une demande de révision et la transmettre par la poste. Vous pourrez y joindre une copie de l’horaire de garde de l’établissement ou une lettre du directeur médical et des services professionnels confirmant que vous assuriez une garde sur place, par exemple.

La contestation dans les 90 jours du plus récent état de compte

Parfois, le médecin ou l’agence ne voit pas ce qui pourrait être corrigé et est d’avis que la RAMQ applique une mauvaise validation. Il peut être possible de résoudre le problème en communiquant avec les Services aux professionnels de la RAMQ ou en faisant appel à la direction des Affaires professionnelles de la FMOQ. Dans certains cas, les agences ou les médecins optent plutôt pour une demande de révision à la RAMQ (formulaire 1549), sans savoir ce qui occasionne le refus. C’est l’approche que nous décrivions le mois dernier. Ils disent alors essentiellement à la RAMQ : « Toutes les informations y sont. Votre refus n’est pas justifié. » Une telle démarche ne vise pas à corriger l’information sur la facture. Si le médecin ne précise pas, sur sa demande, une information qui pourrait entraîner un traitement différent, la RAMQ pourrait ne pas en tenir compte. Si le médecin évoquait l’absence de tels renseignements, la RAMQ nous indique qu’elle pourrait lui demander de les lui fournir et ajuster le traitement en conséquence. Apparemment, même après le refus d’une demande de révision initiale, si un médecin fournit des explications supplémentaires ou des pièces justificatives, la RAMQ peut revenir sur sa décision initiale.

Toutefois, lorsque les explications ne changent rien (le médecin a réclamé un supplément au tarif du patient non vulnérable alors que le patient était vulnérable), la RAMQ ne modifiera pas le code de facturation. Pour ce genre de situation, la demande de révision est une occasion manquée.

Bref, avant de faire une demande de révision, assurez-vous de comprendre la raison du refus que vous envisagez de contester.

L’annulation

L’annulation est autre chose. Le médecin demande à la RAMQ d’annuler une facture erronée qui l’empêche de facturer correctement. Il peut s’agir de facturation à l’acte qui aurait dû se faire à tarif horaire une fois un milieu désigné rétroactivement par un comité paritaire, par exemple. Dans un pareil cas, ce n’est pas le traitement de la RAMQ qui était incorrect. C’est simplement que l’annulation après le délai de 90 jours du service empêchera le médecin de soumettre une facture de remplacement. À tarif horaire ou à honoraires fixes, même à l’intérieur du délai de 90 jours depuis la date du service, il est en général plus facile de faire une demande de révision pour annuler une facture et la corriger ou la remplacer. À l’intérieur du délai de 90 jours d’un service à l’acte, il est toujours possible d’annuler un service et de présenter une nouvelle facture.

La correction après une révision par la RAMQ

Parfois, la RAMQ revoit une facture de sa propre initiative. Lors d’une validation de masse, la RAMQ peut se rendre compte que certaines inscriptions ont été annulées ou qu’un patient s’est inscrit auprès d’un autre professionnel, information que la RAMQ n’avait pas au moment de la validation initiale de la facturation. Elle révisera donc la facturation précédemment acceptée en indiquant la raison et vous donnera un nouveau délai pour la modifier ou contester sa décision : 90 jours depuis la date du nouvel état de compte. À l’acte, si vous pouvez corriger la facture (ajouter un élément de contexte ou le retirer, par exemple), vous pouvez le faire en modifiant la facture. À tarif horaire ou à honoraires fixes, vous pouvez refacturer en rectifiant le code de service, par exemple.

Selon la façon que vous choisirez de procéder, il peut être possible de modifier la facture dans le délai de 90 jours de la parution de l’état de compte de révision. À titre d’exemple, si on vous refuse un supplément pour patient orphelin non vulnérable venant du GAMF sous prétexte qu’il est vulnérable ou qu’il ne vient pas du GAMF, vous devrez facturer un nouveau code de service. Vous n’aurez alors pas à passer par la de­mande de révision. Si vous modifiez la facture en indiquant le bon code, vous pouvez le faire vous-même. Toutefois, si vous annulez la facture et cherchez à en créer une nouvelle, elle sera sans doute refusée parce que vous aurez dépassé le délai de 90 jours depuis la date du service. Il faudrait alors procéder par demande de révision et expliquer pourquoi vous avez eu recours au mauvais code.

C’est malheureux que l’expression utilisée ici soit la même que la révision à la demande du médecin. La demande de révision fait déjà référence à quatre situations différentes (dérogation au délai de 90 jours depuis la parution d’un refus à l’état de compte, contestation, explications additionnelles, demande de modification ou de remplacement d’un service que le médecin ne peut pas faire seul) qui peuvent en confondre quelques-uns. Ajouter un cinquième sens général ne fait qu’augmenter la confusion.

En résumé

De façon pratique, s’il faut corriger une facture ou y ajouter des renseignements après un refus de la RAMQ, la modification (correction) de la facture existante est le moyen à privilégier, tant que vous n’avez pas dépassé le délai. Lorsque vous voulez contester le refus de la RAMQ parce que vous êtes convaincu qu’il est injustifié selon les informations indiquées, vous devez faire une demande de révision.

Dans le cas du tarif horaire ou des honoraires fixes, la RAMQ doit avoir refusé au moins une partie des services inscrits sur une facture pour que vous puissiez refacturer. Lorsque vous voulez changer des codes, des dates ou le nombre d’heures de votre propre initiative, vous devez procéder par demande de révision. Il en va de même lorsque vous voulez annuler la totalité ou une partie de votre facturation pour un de ces modes de façon à facturer les services selon un autre mode.

Lorsque vous avez facturé des services à l’acte et que vous êtes hors délai pour corriger, mais que des modifications rétroactives sont apportées à l’entente vous permettant de facturer autre chose, la RAMQ ouvre généralement les délais pour que vous puissiez faire les corrections requises sans avoir à en faire la demande. Lorsque vous avez été payé par erreur pour des services à l’acte, vous pouvez annuler la facture d’origine en tout temps. Toutefois, si vous êtes hors délai pour effectuer des modifications et que vous voulez soumettre une nouvelle facture de remplacement, vous devez faire une demande de révision.

Enfin, soyez conscient que les demandes de révision pour modifier la facturation sont traitées plus rapidement que les contestations. Les demandes de contestation ou la transmission d’explications additionnelles sont traitées par un autre service et prennent plus de temps.

C’est malheureux que le processus soit si complexe. Espérons que ces explications vous permettront d’éviter un refus simplement parce que vous avez utilisé le mauvais moyen pour corriger une erreur. Bonne facturation !